3.1 护理系统呈报不良事件的基本情况
对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人进行 批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个 人 只 是复杂系统中与其他人员相互作用的个体［4，5］ 。 建立非惩罚性 自愿内部呈报不良事件上报系统，其目的一方面从经验中学 习， 另方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展的趋势。该系统特点为：①采取相关责任人匿名、非惩罚、自愿 原 则， 呈报真实发生情况；②呈报项目依据卫生部医政司《医 疗 安 全（不良）事件报告系统》护理系统规定内容，并参照 香 港 医 管局关于不良事件管理办法细化标准化定义、分级标准和呈 报流程；③上报形式以个人或病区为上报单位，可网上、电话 或书面报告。④上报时限：严重度为0 －Ⅰ级常规每月初报告； 严重度为Ⅱ－Ⅲ级，24h内报告，严重度为Ⅳ－Ⅵ级重大紧急事 件；立即上报护理部。 ⑤上报内容包括患者一般资料、不良事 件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采 取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。 ⑥设 专人管理进行随访和数据统计， 采用根源分析法分享相关 信息。 本次结果显示，发生前5起不良事件分别是管路滑脱、 压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。 在国内类似研究中， 跌倒、 输液事件和给药错误被列为最常发生的护理不良事 件［3，6］ ，可能由于护理系统上报不良事件的分类不一致所致。
3.2 不良事件发生的原因、特点分析及对策
本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因 是患者评估不足和沟通不良。 不良事件相关的护士46.27%的 护龄在5年以内，且资历也比较低（52.54%职称为护士）。 护士 的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 有研究显 示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值 的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配 比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者 进行细致的评估与沟通。 沟通不良已经成为医院不良事件的 主要原因之一［2，8-10］ 。 如果医护人员树立沟通的意识及时与患 者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。 因此，如何加 强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探 讨。 张翠霞［1］ 和赖兰萍［10］ 的研究报道显示，通过对医务人员进 行入院评估的风险教育、 风险管理培训以及沟通技巧培训， 可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的 认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。 因此护 理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特 别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据 护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容， 并在日常护理工作中加强督察与引导。 通过采取措施，进一 步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患 者 沟 通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提 升 护 理 服 务 水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
结果显示一周内不良事件发生的高峰时间与以往的研 究［11］ 医院一周护理工作量趋势基本一致，即周 三、周 四 护 理 工作量大时不良事件发生率较高。 图1显示一天内24h不良事 件发生的趋势与24h的护患比图形趋势基本吻合， 即护患比 高时不良事件发生较多。 研究结果提示护理管理者从组织 上应重视人员配置的改善， 医院行政部门加大对护理人力 支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理
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